iranmatikanlogo
logo
  • ماده - 1 - در این آیین نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط بکار میروند :
    • بند - الف - وزارت : وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی
    • بند - ب - شورا : شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور
    • بند - پ - نظام ارایه خدمات سلامت : شامل ارایه تمام خدمات پیشگیری ، درمانی و توانبخشی است که این خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زیر ارایه میشود : سطح اول ( خدمات پایه سلامت ): شامل ارتقای سلامت ، پیشگیری ، درمان های اولیه ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی ، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک ، تدبیر فوریتها ، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت ، ارجاع و پیگیری بیمار میباشد . نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت میگیرد . سطح دوم : شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی ، درخواست خدمات پاراکلینیک موردنیاز میباشد . اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار میگیرد . سطح سوم : شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک میباشد . بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار میگیرد .
    • بند - ت - بیمه سلامت : شامل تامین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند ( پ ) این ماده در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل میباشد . شرکت های بیمه تجاری و غیر تجاری صرفا با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت ( پایه و مکمل ) میباشند .
    • بند - ث - بیمه پایه : عبارت از بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند ( پ ) این ماده است که دامنه شمول آن با هماهنگی وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 1373 تعیین میشود .
    • بند - ج - بیمه مکمل : به آن دسته از خدمات بیمه ای گفته میشود که علاوه بر سطح خدمات بیمه های همگانی ، با انعقاد قرارداد های انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در مقابل آن تعهد مالی ندارد ، اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از اینگونه بیمه ها میباشد .
      • تبصره - - - در اجرای ماده (37) قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب 1380 پرداخت صد در صد (100%) حق بیمه مکمل جانبازان برعهده دستگاه مربوط خواهد بود .
    • بند - چ - شرکت های بیمه : عبارتند از شرکت های تجاری یا غیر تجاری دولتی یا غیر دولتی که در امر بیمه فعالیت میکنند .
    • بند - ح - شرکت های بیمه تجاری و غیر تجاری : کلیه اشخاص حقوقی که با رعایت قوانین و مقررات مربوط در زمینه بیمه های اجتماعی فعالیت میکنند .
    • بند - خ - شرکت های بیمه غیر تجاری : شرکت هایی که بموجب قانون تشکیل و انواع خدمات بیمه را بطور غیر انتفاعی ارایه میکنند .
    • بند - د - نظام ارجاع : مجموعه فرایندهایی است که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه خدمات این نظام را تعیین میکند . اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهایتا در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت میشود . با توجه به تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب 1383 تدوین خط مشی های مربوط به نظام ارجاع برعهده وزارت میباشد .
    • بند - ذ - پزشک خانواده : فردی است با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول ( خدمات پایه سلامت ) مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را برعهده دارد .
    • بند - ر - گروه سلامت : گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی ، درمانی و توانبخشی است که بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می دهد و مسئولیت آن با پزشک خانواده است و ترکیب این تیم توسط وزارت تعیین میشود .
    • بند - ز - اتباع خارجی : افرادی که در چهارچوب قوانین و مقررات مربوط وارد کشور جمهوری اسلامی ایران میشوند .
    • بند - ژ - بیمه نامه اتباع خارجی : قرارداد بیمه ای است که اتباع خارجی با یکی از سازمان های بیمه گر ایرانی یا خارجی مورد تایید دولت جمهوری اسلامی ایران تنظیم کرده اند .
    • بند - س - روستایی : شخصی است که در روستا سکونت دارد . عشایر در این آیین نامه از مزایای روستاییان برخوردار میباشند .
  • ماده - 2 - امور مربوط به سیاستگذاری و برنامه ریزی و نظارت بر بیمه های پایه و مکمل برعهده شورا است .
  • ماده - 3 - بیمه مرکزی ایران مکلف است تمام سیاست های ابلاغی شورا را در خصوص بیمه پایه و مکمل شرکت های بیمه تجاری اجرا و ضمانت های لازم را از شرکت های یاد شده اخذ کند .
  • ماده - 4 - ارایه خدمات بیمه ای پایه و مکمل توسط تمام شرکت های بیمه ای ( اعم از تجاری یا غیر تجاری با رعایت قوانین ) مجاز است .
  • ماده - 5 - بیمه مرکزی ایران موظف است در هر زمان اطلاعات موردنیاز شورا را در ارتباط با اجرای این آیین نامه در اختیار شورا قرار دهد .
  • ماده - 6 - در نظام ارایه خدمات سلامت ، ارایه خدمات پایه سلامت توسط پزشک خانواده صورت میگیرد و بهره مندی از سایر سطوح ارایه خدمات سلامت در چارچوب نظام ارجاع از طریق وی امکانپذیر است .
  • ماده - 7 - انتخاب پزشک خانواده از سوی افراد اختیاری است .
  • ماده - 8 - سهم مشارکت جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده در هر بار مراجعه جهت بهره مندی از خدمات پایه سلامت توسط شورا تعیین میشود .
  • ماده - 9 - در صورتی که فرد تحت پوشش پزشک خانواده خارج از محل سکونت دایم خود به سبب اضطرار یا فوریت ، نیازمند خدمات سرپایی و بستری شود میتواند خارج از نظام ارجاع از خدمات سلامت بهره مند شود . در اینصورت شرکت بیمه گر مکلف به پرداخت هزینه ها براساس مقررات مربوط میباشد .
  • ماده - 10 - وزارت موظف است ظرف سه ماه پس از ابلاغ این آیین نامه دستورالعمل اجرایی نظام ارجاع و پزشک خانواده مشتمل بر فرایندهای عملی ، پایش و ارزشیابی را تدوین و برای تصویب به شورا ارایه نماید .
  • ماده - 11 - خدمات فوریت های پزشکی مشمول نظام ارجاع نمیباشد ، لیکن شرکت های بیمه گر موظف به پرداخت هزینه های مربوط میباشند .
  • ماده - 12 - وزارت مکلف است بستر اجرایی لازم برای ارایه بسته خدمات بیمه سلامت را با استفاده از امکانات دولتی و مشارکت بخش غیر دولتی در چارچوب سطح بندی خدمات درمانی به نحوی فراهم آورد که تمام خدمات تعریف شده بسته خدمات بیمه پایه سلامت معادل مناطق شهری تعریف و در دسترس روستاییان و عشایر قرار گیرد .
  • ماده - 13 - اتباع خارجی هنگام ورود به ایران موظفند خود را نزد سازمان بیمه خدمات درمانی بیمه سلامت نمایند . وزارت رفاه و تامین اجتماعی موظف است ظرف سه ماه دستورالعمل اجرای این ماده را تهیه نماید .
  • ماده - 14 - وزارتخانه های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مکلفند مشترکا دستورالعمل اجرایی نحوه و زمان صدور بیمه نامه اتباع خارجی را مشتمل بر تعیین نرخ حق بیمه ، تعهدات و بسته خدمات سلامت تهیه و پس از تایید شورا به مورد اجرا بگذارند .
  • ماده - 15 - نمایندگی های سازمان بیمه خدمات درمانی موظفند هزینه درمان اتباع خارجی را مطابق اسناد هزینه ای مربوط بر مبنای بیمه نامه به موسسه طرف قرارداد پرداخت کنند .
  • ماده - 16 - وزارتخانه های بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی ناظر بر حسن اجرای موازین این آیین نامه بوده و مکلفند گزارش سالانه عملکرد مربوط را به شورا ارایه کنند .
  • توضیحات - - - این تصویبنامه در تاریخ 24/11/1386 به تایید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است . معاون اول رییس جمهور پرویز داودی